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ICU的是与非
来源:未知 发布时间:2015-02-02

一 ,ICU是英文intensive care unit的缩写,可译为加强护理病房或重症监护室。目前我国的最新解释为;重症医学科。
ICU是集现代临床实践、设备和医院管理为一体的功能单位,是新知识、新技术、新管理的有机结合,ICU是医院中不可缺少的治疗单位。ICU的确切概念是在一个现代化设备较完备的条件下,由高水平的医护人员收住某些重危病人,为他们进行严密的监测和卓有成效的医疗、护理措施,使他们比在普通临床科室更有把握地恢复健康。因此,ICU是加强危重病人抢救治疗的重要举措单位,是提高治愈率的有力手段。
 
 
二 ,ICU收治对象一般有;(1)心跳、呼吸骤停,(2)各种类型休克,(3)MODS和MOF,(4)严重创伤,(5)急性昏迷,(6)急性呼吸衰竭和ARDS,(7)哮喘持续状态,(8)大咯血、消化道大出血,(9)急性肺水肿,(10)不稳定性心绞痛,(11)致命性心律失常,(12)急性心力衰竭,(13)高血压危象,(14)急性肾功能不全,(15)重大高危手术,(16)内分泌危象,(17)严重水、电解质及酸碱平衡紊乱,(18)中毒,(19)脓毒病,(20)中暑、溺水、电击等。
 
 
三 ,转入ICU的时机。早期转入ICU尤其重要,如果延迟到病人生命处于极度危险的情况下才转入,就会丧失逆转的机会。同其他治疗一样,决定病人是否转入ICU,关键在于对其疾病是否有益处。那些情况良好没有必要监护的病人,或没有希望恢复健康并提高生活质量的病人,均不需进行监护治疗。年龄本身不应该成为转入ICU的障碍,但是医生应当认识到年龄的增长会使病人的生理储备减少,合并其他严重疾病的几率增加。另外,尊重病人的意愿也非常重要,如果病人已经表示不愿意接受重症监护治疗,就没有转入的必要。
 
 
四 ,ICU技术特点;ICU收治内科、外科等各科病人中患有呼吸、循环、代谢及其它全身功能衰竭的病人,对其集中进行强有力的呼吸、循环、代谢及其它功能的全身管理为重点和特征。ICU不局限于对症治疗,而着重于监护病人的生命体征,并使之稳定。事实上,ICU是一个场所和平台,在此实施广泛和密切的生理功能监测,并据此进行判断和治疗。因此ICU可以理解为是诸多临床专业、科室共用的界面。“监护”是ICU的精髓,集中处理危重患者的诊疗,决定了它的多专业性。规范化管理对ICU发展有十分重要的意义。
 
ICU≠高设备
近一些年,ICU成为许多医院,特别是大型或超大型医疗中心投入和发展的重点,动用资金少则数百万,多则数千万,使ICU成为现代技术手段汇集地,这无疑为提高ICU解决问题的能力和整体水平提供了重要的物质保证。但是现代意义上的ICU出现和发展是近20多年的事,而临床医学的发展历史和过程则更加久远和复杂,许多危重疾病的有效治疗和管理的原则、方法、理念,不是在因为有了密集设备装备的ICU出现后才出现的,而是有赖于漫长的医学实践的积累。高精尖设备在危重症的救治中固然重要,但不是危重症救治成功的全部或唯一条件,比如智能化的呼吸机与患者的呼吸生理状态更加匹配,医护人员监视和操作更加简单,但就给患者带来的临床后果而言,不等于就一定优于简易、原始机器的效果。譬如;注射泵的使用问题,有些ICU专家推崇大量使用注射泵,这的确有其优势,包括控制液体的总量、精确地控制液体的进入速度、减低护士的劳动强度等,但有的ICU病房一个病人同时使用数个注射泵,完全代替人工注射,忽略了护士在注射过程中对患者反应的监视,增加了感染的机会,结果增加了费用。长期的临床医学实践表明,人工操作不仅是对危重病人救治的基本手段,而更是长期以来广大的基层医疗单位唯一的、有效的救治病人的基础。
 
          ICU≠高消费
首先,在公众的潜意识中普遍接受“ICU=高消费”这一等式,原因是ICU名称上的神秘性、空间安排上的封闭性、装备的的复杂和昂贵性、病人病情的危重,其次,高的投入和管理成本、及其使用昂贵药品和设备设施的密度,决定了目前ICU的费用高,在美国ICU占住院病人费用支出的20%,占全国GDP的1%,是医院中高消费的地方。这给我们当中的一些专家和管理者带来严重的影响,有些人认为ICU就是昂贵的医疗的同义词,某地区的一位专家曾经有一句“名言”,一天不花万八千元不能入住ICU,并四处宣讲。这里,人们忽略中国与美国国情、社会经济发展水平之间的差异,而一味地、超现实地模仿照搬美国的模式,其结果是导致有限的医疗资源的巨大浪费。毫无疑问,对危重症的救治所需要医疗资源的密集程度是要明显高于非危重症的救治,需要增加一些必要的诊疗费用,但绝对不等于应该设置基本消费门槛,ICU更不应是高消费的代名词,这里有许多非医疗的、人为的因素导致ICU不适当的高消费。
 
 
       ICU≠忽视医学伦理
在公众和患者家属的心目中,ICU是一个神秘的地方,“ICU重地、闲人莫入”的牌子成为隔绝ICU的病人与家属巨大的精神阻遏和空间屏障。家属只能在ICU外不分昼夜地焦急等候,有时可以短时地通过监视器看到病人,有时可以通过定时床旁探视接近病人,而接触医生的时间和机会更加有限,实际上这就引发了严重的医学、伦理学和法律上问题。
首先,忽略了病人心理的需求对病人的人文的关怀。至今并没有研究表明家属陪护与非陪护对救治后果的真实的影响,也没有人研究一下家属在场陪护与否到底有哪些弊端。实际上处于危重状态的、神志清醒的患者,在接受ICU内治疗的同时,几乎都有焦虑、抑郁、惊恐、绝望等心理障碍,需要心理支持与干预,而这单单依赖医务人员的心理支持是不够的。人是生理、心理、社会、文化各层次的综合体,有人格、有尊严、需要精神的抚慰和心理的支持,加强与病人的沟通,以病人为中心,满足其需要,解决其实际问题是我们的目标和义务,不要只注视监护仪上的图形、数字的改变,而忽视了病人的存在。同时家属、亲人的心理支持,这是医生和护士提供不了、不能替代的,若正确解决家属的陪护和心理支持,对疾病的整体救治必将有积极意义。
其次,是患者和家属知情同意权的维护问题。在ICU内医生与患者和家属之间的信息极度不对称,表现在时间上局促性和紧迫性,疾病的复杂性和不可预测性,所使用手段的专业性,这是临床医学特征所决定的,是自然存在的事实,这就无形中增大医患(家属)之间信息的极端差异,许多病情的交代是在ICU外的门前、走廊过道中完成的,医生所使用的时间十分有限,所用语言十分晦涩、专业 ,难于为外行人在几分钟内理解,因此许多的病情交代是以患者或家属在惊恐、带有疑虑、被动的状态下结束的。
如何最大化消除这个不对称应该是我们医务人员和管理人员工作的基本目标之一。尽管病人危重、病情瞬息万变,医生随时需要做出临床决策和处理,有时可能来不及或无法与患者或家属进行知情同意方面的有效沟通,但是不等于ICU医生就有绝对的决策权力,不等于可以不与患者和家属进行平等有效的沟通,医生更不能利用这种信息的不对称和时间上紧迫性,迫使患者接受医生的偏好,医生不能把个人的偏好强加给患者或家属。这要求医生事先和随时对患者的病情有充分的评估,对疾病和预后转归有充分全面的预测,对可能发生的问题,有充分的预案和对策,医生在事先与患者或家属进行全面、平等、充分的沟通,最大限度地消除信息极度不对称性,消除沟通的仓促、非公平性,确保他们有充分的知情、进行预先决策的时间,让患者或家属做到“心中有数”,同时应该保证医患沟通的渠道随时畅通、平等和有效。
 
 
恰当的放弃治疗,
所谓放弃治疗,即对于以目前医疗手段尚无法缓解的患者,不再人为地延长其生命而终止治疗措施。在ICU放弃治疗主要针对两类患者,一是永久性不可逆昏迷者,包括“脑死亡者”和“植物人”,二是晚期癌症临近死亡或其他晚期疾病造成多器官功能衰竭或败血症的临终患者。这两类患者的生命指征完全靠现代维生技术维持,但后一类因为一直存在伦理和观念上的纷争,而分歧很大。目前的放弃治疗,多局限在患者家属一方因为经济因素无法承受而放弃治疗,导致一些有救治希望的患者放弃生的机会,而一些无救治可能的患者因公费医疗或患者家属不忍心放弃而努力延长着生命,造成有限医疗资源的浪费,甚至产生天价医疗费,而不堪回首。而脑死亡、植物状态和无法治愈的晚期癌症等本身即非ICU收治指征,放弃无益的治疗是明智和科学的,医生们虽然深知这一点,但现有的法律和医疗规章制度并未对此做出规定,医生们也就没有责任冒可能卷入麻烦的医疗纠纷或承担法律责任的危险而从之。这一理由也恰恰成了医院追求 ICU经济之目的的借口,而使无益救治成为合情合理。因此,恰当的放弃治疗,不应以家庭或部门的经济利益为决定要素,而更应该注重在社会大背景下宏观卫生资源利用分配的合理性。达到这一点,需要有良好的政策支持和完善的机制,以及医生主动放弃治疗所能遵循的法律保障。

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