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脑卒中急性期个体化溶栓和抗栓治疗
来源:内六科 李文轩 发布时间:2014-12-25

卒中是中国巨大的医疗负担

 

√ 卒中是世界上导致人类死亡第2位原因;每年600万人死于卒中,1/4在中国;脑血管病已经成为我国国民死因首位。

 

√ 每年卒中的患病人数将随着人口老龄化而急剧上升,亚太地区拥有全球一半以上的人口,即将面临异常卒中危机。

 

√ 中国每年有150万~200万新发脑卒中病例。2010年每位患者因卒中入院的平均花费是¥11216元, 超过中国人均年手术的1/2。

 

静脉溶栓,依然是主旋律

 

对于急性缺血性卒中来讲,静脉溶栓仍然是主旋律。

 

√ 缺血性卒中发病3h内的患者,应给予静脉rtPA治疗(0.9mg/kg,最大剂量90mg)(I,A)。

 

√ 卒中3-4.5小时的患者,仍然选用静脉rtPA治疗(0.9mg/kg,最大剂量90mg)(I,B)。

 

√ 适合静脉rtPA溶栓的患者,其治疗获益有时间依赖性,应尽快开始。到院-用药时间应在60分钟内(I,A)(新建议)。

 

对于缺血性卒中急性期不能溶栓的患者,我们在早期给予相关的抗栓治疗,是源于在卒中超早期复发风险高。中国的一项研究纳入167例轻型卒中/TIA患者,结果发现超过一半的再发缺血事件发生在发病后1周内。而且,早期治疗可以减少致残性卒中,也可以提高患者的依从性。比较重要的阿司匹林相关的RCT研究是IST研究与CAST研究,这两项研究奠定了阿司匹林在脑卒中急性期的基石地位。

 

因此,不管是美国指南、中国指南还是欧洲指南,对于急性期的治疗首推阿司匹林。之后CAST研究对于启动阿司匹林的时间又进行了一项亚组分析,结果告诉我们,对于急性缺血性卒中患者,如果不进行溶栓治疗,启动阿司匹林治疗越早,患者获益越多。例如,脑梗死首次发生后3小时内使用阿司匹林获益最多,使卒中死亡风险下降36%。另外,IST/CAST荟萃分析显示,急性期使用阿司匹林各年龄段患者均受益。因此,阿司匹林得到了指南的一致推荐,适用于脑卒中急性期的抗血小板药物。如果患者临床上有阿司匹林过敏,或者阿司匹林不耐受,或者有阿司匹林禁忌症,这时候可以选用氯吡格雷。

 

部分卒中/TIA患者早期短期双抗获益

 

对于TIA/轻型卒中、症状性颅内外动脉狭窄、服用阿司匹林过程中发病以及发病机制是动脉源性栓塞的患者,临床医生会给予双联抗血小板治疗,而且认为双抗优于单抗。

 

TIA/轻型卒中  对于亚洲高危TIA(ABCD2评分≥4)或者轻型卒中(NIHSS≤3)患者,推荐双重抗血小板而不是单用阿司匹林。用法:氯吡格雷(首剂300mg,之后每日75mg)联合阿司匹林(首剂75-300mg,之后每日75-81mg)21天,之后单用氯吡格雷(每日75mg)至少90天(B级证据,I类推荐)。治疗应该在发病24h内开始。

 

症状性颅内外动脉狭窄  SAMMPRIS研究结果告诉我们,积极的内科治疗可以显着降低卒中TIA伴颅内动脉重度狭窄患者的复发风险,强化药物治疗受益优于Wingspan支架植入。

 

发病机制是动脉源性栓塞  如果临床上病人是栓塞,除外心源性考虑是一组斑块脱落导致的大动脉栓塞,这时候临床会选用为期一周的双联抗血小板治疗,这个证据主要源于CARESS研究和CLAIR研究。两项研究结果告诉我们,阿司匹林单药治疗的卒中复发多于氯吡格雷联合阿司匹林。

 

服用阿司匹林抵抗  SPS3抗栓亚组分析显示阿司匹林治疗失败增加氯吡格雷不能降低卒中复发,但是从安全性方面来看,颅外出血特别是胃肠道出血在双联抗血小板组明显高于阿司匹林单药治疗组。因此,如果患者在临床上出现阿司匹林治疗失败,加用氯吡格雷并不增加卒中复发风险。

 

主动脉弓斑块  参考ARCH研究结果,我们临床不妨对于主动脉弓相关的卒中TIA患者,先给予3个月的双抗治疗,之后选用氯吡格雷进行单药长期抗血小板治疗,或者选用新型抗凝剂也是一个不错的选择。

 

 

急性期个体化抗栓治疗

 

◢ 卒中急性期应用早期紧急干预,将有助于避免发生无可挽回的卒中事件,同事提高患者的依从性。

 

◢ 双联抗血小板治疗适用于极高危人群,轻型卒中/TIA高危人群、卒中伴颅内动脉重度狭窄(指南推荐);A-A栓塞(证据级别低);主动脉弓大斑块并发卒中?ASP抵抗(指南未推荐;SPS3)?

 

◢ 缺血性卒中急性期抗血小板治疗,单抗仍然是大多数患者的选择,尤其早期低复发风险和/或存在出血风险的患者,不推荐双抗。

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